好險擋住了！
2020.10.19
身為用藥安全AI業者，我們必須盡可能保持理性和科學態度，討論我們在醫院端偵測到的用藥錯誤案例與改進方法，但每次只要想到那個9歲的小妹妹，情緒總會有點hold不住。
這個小妹妹當時因為鼻子過敏和下背疼痛不舒服到小兒科就醫，醫師開了三種藥給她，其中卻不小心包含精神疾病 — 思覺失調症 ( 俗稱精神分裂症 ) 的用藥 : 首利安 ( Solian )，而且還是危險等級的超高劑量！好險，就在醫生要送出處方箋時，我們的藥御守成功擋住了這張問題處方，讓醫師有機會把不小心開錯的首利安改回原本想開的舒肉筋 ( Solaxin )，用來紓解下背不適的肌肉鬆弛劑。
針對這個例子，我們進一步分析發現，開立肌肉鬆弛劑是台灣特有的用藥習慣，不管是落枕、腰痛、肌肉痠痛或關節發炎，醫生都很常開舒肉筋 ( Solaxin )。可怕的是，舒肉筋 ( Solaxin ) 不僅常開錯成藥名很像的首利安 ( Solian )，也常開錯成心血管用藥心耐糖 ( Solantin )，這類錯誤每年平均發生多達一千多次。首利安和心耐糖都屬於高警訊藥品，也就是萬一不小心吃錯，可能會對病人造成嚴重傷害，而且同樣吃錯藥，小孩或老人吃錯，其傷害會比青、壯年人還要嚴重許多。
有幾次醫生坦言，過去當發現自己開錯藥的時候也都嚇了一大跳，一邊自責怎麼會發生這種事、一邊擔心病人怎麼辦。希望未來能夠多聽到「好險藥御守擋住了！」，而不再是「怎麼會發生這種事？！」
這個小妹妹當時因為鼻子過敏和下背疼痛不舒服到小兒科就醫，醫師開了三種藥給她，其中卻不小心包含精神疾病 — 思覺失調症 ( 俗稱精神分裂症 ) 的用藥 : 首利安 ( Solian )，而且還是危險等級的超高劑量！好險，就在醫生要送出處方箋時，我們的藥御守成功擋住了這張問題處方，讓醫師有機會把不小心開錯的首利安改回原本想開的舒肉筋 ( Solaxin )，用來紓解下背不適的肌肉鬆弛劑。
針對這個例子，我們進一步分析發現，開立肌肉鬆弛劑是台灣特有的用藥習慣，不管是落枕、腰痛、肌肉痠痛或關節發炎，醫生都很常開舒肉筋 ( Solaxin )。可怕的是，舒肉筋 ( Solaxin ) 不僅常開錯成藥名很像的首利安 ( Solian )，也常開錯成心血管用藥心耐糖 ( Solantin )，這類錯誤每年平均發生多達一千多次。首利安和心耐糖都屬於高警訊藥品，也就是萬一不小心吃錯，可能會對病人造成嚴重傷害，而且同樣吃錯藥，小孩或老人吃錯，其傷害會比青、壯年人還要嚴重許多。
有幾次醫生坦言，過去當發現自己開錯藥的時候也都嚇了一大跳，一邊自責怎麼會發生這種事、一邊擔心病人怎麼辦。希望未來能夠多聽到「好險藥御守擋住了！」，而不再是「怎麼會發生這種事？！」
希望未來能夠多聽到「好險藥御守擋住了!」
而不再是「怎麼會發生這種事?!」
老爺爺的子宮收縮劑 ? !
2020.10.07
去年醫守剛成立時，我們團隊曾前往美國哈佛醫院拜訪病人安全教父David Bates醫師，我們的創辦人李友專教授與David Bates醫師是結識多年的金蘭之交，兩個思緒明快又熱衷醫療資訊科技的人，好不容易親自碰上一面，話匣子根本停不下來，互相更新正在執行的專案，並且隨即交換合作資源，其他成員們跟在旁邊，一方面因為親眼見到我們這個領域兩位中西方教父碰頭，興奮緊張到說不出話；另一方面也幾乎跟不上兩位大師熱力四射的交流速度和不斷冒出來的交辦事項。
正當我們低頭忙著做筆記的時候，Dr. Bates突然停了下來，語重心長地開始說著最近的一個故事……
主角是一位年邁9旬的老爺爺，不僅患有糖尿病，還同時患有多重慢性病，當時因為食道出血而住院。但由於他的年紀非常不適合開刀，住院醫師只好先開立Pitressin ( 學名Vasopressin，台灣稱必壓生，用於治療食道靜脈曲張出血 ) 來減少出血，但是萬萬沒想到他卻不小心開成Pitocin ( 學名Oxytocin，台灣稱歐利生，能夠增強子宮收縮力，用於治療女性產後出血 )，導致老爺爺原本該被處理的食道出血沒被即時止住，隔天就因出血過多死亡。
去年醫守剛成立時，我們團隊曾前往美國哈佛醫院拜訪病人安全教父David Bates醫師，我們的創辦人李友專教授與David Bates醫師是結識多年的金蘭之交，兩個思緒明快又熱衷醫療資訊科技的人，好不容易親自碰上一面，話匣子根本停不下來，互相更新正在執行的專案，並且隨即交換合作資源，其他成員們跟在旁邊，一方面因為親眼見到我們這個領域兩位中西方教父碰頭，興奮緊張到說不出話；另一方面也幾乎跟不上兩位大師熱力四射的交流速度和不斷冒出來的交辦事項。
正當我們低頭忙著做筆記的時候，Dr. Bates突然停了下來，語重心長地開始說著最近的一個故事……
主角是一位年邁9旬的老爺爺，不僅患有糖尿病，還同時患有多重慢性病，當時因為食道出血而住院。但由於他的年紀非常不適合開刀，住院醫師只好先開立Pitressin ( 學名Vasopressin，台灣稱必壓生，用於治療食道靜脈曲張出血 ) 來減少出血，但是萬萬沒想到他卻不小心開成Pitocin ( 學名Oxytocin，台灣稱歐利生，能夠增強子宮收縮力，用於治療女性產後出血 )，導致老爺爺原本該被處理的食道出血沒被即時止住，隔天就因出血過多死亡。
商品名稱 |
必壓生 ( Pitressin ) |
歐利生 ( Pitocin ) |
學名 |
Vasopressin |
Oxytocin |
適應症 |
食道靜脈出張出血 血管擴張型心因性休克 |
引產 產後出血 |
誤吃到另種藥時，可能造成什麼傷害 |
||
(1)原有症狀惡化 |
出血過多 |
晚產或子宮大量出血 |
(2)不良藥物反應 |
臉部蒼白、噁心、胃腸障礙、子宮強直性痙攣、眩暈、發汗、頭痛、嘔吐、蕁麻疹、支氣管收縮、過敏反應、無防禦性過敏反應、心絞痛 |
休克、噁心、嘔吐 |
事實上，為了避免類似憾事一再發生，所有醫院都積極導入各項病安機制、增加多道把關確認的程序。然而無論科技再進步，只要有人的地方就有犯錯的可能。下回如果遇到醫護人員、藥師一再詢問你的名字、出生年月日、哪裡不舒服、做什麼檢查、或是花很多時間準備給藥作業時，別誤會他們不會自己看病歷、不用心或是經驗不足，這些看似沒有效率但又急不得的繁瑣程序，都是為了確認病人安全與品質。這個重要的任務，需要病人自己和醫護人員雙方共同維護，我們鼓勵病人多問，也請多點體諒、多點耐心。
那天離開哈佛會議室之後，Pitocin的故事也在我們心裡萌了芽，逐步轉化成新產品功能。
這些看似沒有效率但又急不得的繁瑣程序
都是為了確認病人安全與品質
都是為了確認病人安全與品質
藥名，差一點就差很多
2020.09.25
光是止痛藥誤開成青光眼用藥，每年發生3千多次！
臨床常用的止痛藥，化學成份名 ( 學名 ) 為乙醯胺酚 ( Acetaminophen )，健保用藥裡有53家製造藥廠，所推出的商品名稱多達百餘種，藥局能買到的更多，族繁不及備載。
由於可以選擇的商品實在太多，醫院常因成本、療效、效期等因素換藥，醫生在診間開藥如果第一時間用商品名稱找不到藥，就會改用學名重新找。在目前的醫療資訊系統條件下，醫師找不到想開的藥又有這麼多病人在等候時，很容易會不小心選成學名非常相似的青光眼藥：乙醯偶氮胺(Acetazolamide)。
商品名稱 |
乙醯偶氮胺 ( Diamox ) |
普拿疼 ( Panadal ) |
學名 |
Acetazolamide |
Acetaminophen |
適應症 |
青光眼 |
鎮痛、解熱 |
誤吃到另種藥時，可能造成什麼傷害 |
||
(1)原有症狀惡化 |
失明 |
發燒、淋巴腺腫 |
(2)不良藥物反應 |
噁心、嘔吐、盜汗、臉色蒼白 |
血尿、低血壓休克 |
乙醯偶氮胺除了用於青光眼治療，也可用於高山症的預防，其他科別的醫師也會開這顆藥。儘管後續還有藥師把關，但藥師同時需要調劑大量處方，缺乏足夠的時間與訊息判斷適用性，藥就讓病人拿回去了。
止痛藥和青光眼藥的顏色、外型接近，一般人難以透過外觀辨識差別，建議民眾多詢問醫師或藥師自己拿到的是什麼藥、服用時要多注意什麼。關心自己的用藥安全，多一點就多很多。
